WIPT - Anmeldeformular


	Anmeldeformular / Einzugsermächtigung bitte ausdrucken und ausgefüllt und unterschrieben auf dem Postwege oder per Fax 02306-7565049 senden an: WIPT c/o Sekretariat Angelika Mendritzki, Florianstr. 11, 44534 Lünen Bei Problemen mit dem Ausdruck bitte in Papierform anfordern beim WIPT-Sekretariat : wipt-email@web.de Hiermit melde ich mich verbindlich für folgende Veranstaltungen an (bitte ankreuzen):


	Ich ermächtige das WIPT, die Veranstaltungsgebühr nach Durchführung der Veranstaltungseinheit von meinem Konto abzubuchen. Meine Bankverbindung: Kto.-Inhaber ......................................................................................................................................... Geldinstitut: .......................................................................................................................................... Kto.-Nr. .......................................................................BLZ .................................................................... Name: ................................................................................................................................................ Tel.: ...................................................................Email/Fax: ................................................................. PLZ / Ort ................................................................................................................................................ Strasse: .................................................................................................................................................. Beruf:/Tätigkeit .................................................................................................................................... ..................................................................................................................... Ort, Datum, Unterschrift Erklärung: Ich erfülle die in der jeweiligen Veranstaltungsankündigung genannten Teilnahmevoraussetzungen. Die Geschäftsbedingungen des WIPT vom 07.11.2006 habe ich gelesen und verstanden. Ich erkläre mich damit einverstanden. ..................................................................................................................... Ort, Datum, Unterschrift


	HIER zusammen mit den Geschäftsbedingungen als druckfreundliche PDF-Datei herunterladen


	Beachten Sie die Möglichkeit der Teilfinanzierung durch Bildungsschecks des Landes NRW. Näheres unter www.bildungsscheck.nrw.de


	Webmaster: th.haag@gemeinschaftskrankenhaus.de